1

Ako ma bolela chrbtica

Volám sa Anton Gúth, som lekár na rehabilitačnom pracovisku, pokým som sám nemal ťažkosti s chrbticou, napriek tomu, že som pacientov s týmto ochorením vtedy liečil viac ako 20 rokov, nemal som ani čiastočne predstavu o tom, aké problémy a bolesti je táto porucha schopná spôsobiť. Moje pripútanie na nemocničné lôžko našej kliniky v roku 1995, po bolestivom  nesprávnom dvíhaní kredenca,  vo mne upevnilo presvedčenie, že „už nikdy viac sa to nesmie zopakovať!“ a že musím urobiť všetko pre to, aby sa bolesti nedostavili po čase opäť. Dnes sa venujem tomuto problému viac ako 40 rokov a myslím, že moja vyššie uvedené úvaha bola správna.

Základný liečebný postup, ktorý sa pri týchto ťažkostiach vyučuje na fakulte mi bol známy od školských rokov. Ten hovorí, že najdôležitejšie je odstrániť bolesť. Keď sa to podarí, obyčajne snahy väčšiny lekárov končia. Pacienta, ktorý prestane mať akútne bolesti, považujú za zdravého. Len niektorým pacientom sa podáva aj fyzikálna liečba alebo pohybová liečba. Pacienti túto zložku liečby prijímajú pozitívne len dovtedy, pokiaľ nevyžaduje z ich strany aktivitu. Veľmi si chvália masáže, parafín, saunu a niektoré elektroliečebné procedúry zamerané proti bolesti. Len s nevôľou prijímajú cvičenia, ktoré nútia pacienta fyzicky na sebe pracovať – teda cvičiť.

Na druhej strane musím povedať, že aj dnes sa zo strany ošetrujúceho personálu stretávam s dobre mienenými radami, ktoré však majú nesprávny obsah. Lekári, ale aj v súčasnosti vydávané publikácie odporúčajú „posilňovať svalový korzet“, spevniť chrbticu, cvičiť svaly okolo chrbtice a podobné nezmysly. Takto formulované odporúčanie je zavádzajúce a demonštruje neznalosť problematiky. Ako sa dozvieš ďalej, svaly nemožno cvičiť len posilňovaním („posilňovať svalový korzet“!!?), treba ich na cvičenie aj správne pripraviť a hlavne zariadiť aj ich pouvoľňovanie keď sú skrátené a hlavne vzájomné vyváženie. Navyše, a to je najdôležitejšie, musíme pacienta nacvičiť, ako realizovať všetky činnosti v dennom živote doma, na pracovisku a pri hobby aktivitách v čo najšetrnejších pozíciách.

Zdravotnícky personál popri množstve iných starostí často nemá ani chuť, ani trpezlivosť na to, aby ťa získal pre aktívny prístup k tvojim ťažkostiam. Totiž vo chvíli keď „prestane bolesť“, keď ťa prepustia z nemocnice alebo si ukončil ambulantnú starostlivosť, obyčajne skončíš s cvičením, prípadne cvičíš len dovtedy, kým si ešte chrbticu „uvedomuješ“, kým ťa trochu pobolieva, kým ťa niečo omína. Na svoj aktívny prístup obyčajne zabudneš v to ráno, keď sa prebudíš, vstaneš a nič ťa (dočasne) nebolí. Tento stav možno hodnotiť ako časovanú bombu, ktorá vybuchne, keď to budeš najmenej čakať. Ťažkosti sa ti môžu obnoviť a darmo budeš obviňovať „dvíhanie mince“, „počasie“, „trhnutie uzdou pri jazde na koni“ alebo inú činnosť. Pravda je však úplne inde. Seknutie v krížoch, ktoré vzniklo náhle, je ako pretečený pohár: postihnutý si doňho prikvapkával chorobné zmeny postupne po celý doterajší život – nesprávnym preťažovaním chrbtice, nedostatočne aktívnym životom, presiľovaním svalstva, ktoré zabezpečuje sed alebo stoj, a naopak jednorazovým nadmerným zaťažovaním svalov zabezpečujúcich športovú alebo záujmovú činnosť – okopávanie na poli, práca so sekerou alebo kladivom na chate, športový výkon s opakujúcou sa činnosťou rúk alebo nôh.

Na zvládnutie bolestí chrbtice rozhodne nestačí jedna manipulácia, nestačí aplikovanie prúdov z najnovšieho prístroja, nestačí podávanie najlepších analgetík alebo dobrá masáž, resp. cvičenie podľa najnovšej techniky. Je potrebné aj čosi viac, musíš sa pre „problém“ zapáliť, musíš sa sám  presvedčiť, že predpísané cvičenie, psychická a fyzická relaxácia a predpísaná pohybová kultúra sa musia realizovať denne, aj keď už akútne príznaky odzneli. Školu chrbtice chápeme ako každodennú, integrálnu súčasť bežného života. Až do posledných rokov minulého storočia sme u nás nemali ucelenú koncepciu preventívnych opatrení, ktoré by zabraňovali vzniku funkčných ťažkostí chrbtice. V anglicky hovoriacich krajinách sa už vtedy sformovali hnutia označované ako škola chrbta, ktoré predstavovali najnovšie názory na vznik ťažkostí s chrbticou, spôsob ich medicínskeho zvládnutia a navyše praktické rady do života: ako ležať, ako vstávať z postele, umývať sa, obliekať sa, ako správne sedieť v aute, v práci, ako správne dvíhať, kosiť, rúbať drevo a pod. Keď sa mi prvýkrát dostala do ruky takáto kniha, uvedomil som si, aké je ľahké robiť prevenciu, keď už chrbtica bolí a pacient je ochotný vo všetkom spolupracovať, avšak aké je ťažké presvedčiť o jej nevyhnutnej potrebe aj človeka, ktorý bezprostredne netrpí, ale je aktuálne ohrozený, prípadne čo najširší okruh ľudí, ktorí doteraz ťažkosti s chrbticou nemali, ale nesprávnym spôsobom života  si o bolesti chrta „koledujú“.

Aspoň v základných črtách sa musíš oboznámiť s anatómiou kostí, kĺbov, svalov, svalových obalov, väzov a nervových štruktúr. Následne musíš pochopiť základné funkcie týchto štruktúr. Navyše si musíš uvedomiť, že v reťazci príčin a následkov bolestí je poškodenie chrbtice až na konci. Najskôr je prítomná porucha nervovej regulácie, porucha svalov a ich obalov, čiže porucha funkcie pohybového aparátu na rôznych stupňoch. Až následne dochádza ku poruche štruktúry medzistavcovej platničky alebo vytvoreniu „kostených výrastkov“ na stavcoch.

021 plávanie0

Chrbtica a plávanie

Plávanie je integrálnou súčasťou pohybovej liečby vo vode. Ak je prispôsobené potrebám pacienta a vychádza z jeho mobility, môže sa pokladať za liečebné plávanie, a to nielen pri využití základných štýlov, ale aj ich modifikácií. Súčasťou liečebných prostriedkov sú i plavecké hry s náradím.

Plávanie predstavuje optimálnu pohybovú aktivitu na zlepšenie svalovej sily a  flexibility vo funkčnom pohybovom vzorci. Rozvíja sa motorická kontrola a uvedomovanie si  tela, čo zahŕňa koordináciu pohybu horných a dolných končatín s kontrolou vznášania, rovnováhy a dýchania. Výhodou plávania je i ovplyvnenie bolesti a relaxácia. Trénuje sa aj kardiovaskulárny systém, čo je veľkým prínosom pre   pacientov, ktorí nie sú schopní chodiť ani bicyklovať sa.

Je všeobecne známe, že plávanie je forma cvičenia s minimálnou záťažou kĺbov. Mnohí ľudia si však neuvedomujú, že plávanie, ktoré sa vykonáva nesprávne alebo s neprimeranou  námahou, môže nadmerne zvýšiť záťaž muskuloskeletálneho systému, predĺžiť  liečenie, alebo spôsobiť úraz. U ľudí s postihnutím pohybového systému treba klásť veľký dôraz na správnu  plaveckú techniku. Totiž – preplávanie rovnakej vzdialenosti „rovnakým spôsobom“ môže predstavovať u rôznych jedincov diametrálne odlišnú záťaž nielen pre jednotlivé časti pohybového systému, ale i pre kardiovaskulárny systém.
Základnou požiadavkou pri chorobách pohybového systému je, aby plávanie bolo nielen biomechanicky účinné, ale i bezpečné. Fyzioterapeut erudovaný v tejto problematike by mal vyhodnotiť plávanie pacienta a určiť najvhodnejší spôsob vzhľadom na jeho postihnutie. Pre postihnutie je pacient často asymetrický, nielen čo sa týka tvaru, ale i hustoty. Z asymetrie vznikajú problémy s udržaním rovnováhy, s čím musí fyzioterapeut počítať. Každý jedinec je viac – menej asymetrický, ale u telesne postihnutých je to výraznejšie.

Aby bol pacient zaradený do plaveckého výcviku, mal by spĺňať určité predpoklady.  Prvým predpokladom je záujem pacienta. Ak má strach z vody, výcvik býva zdĺhavý, preto z časových dôvodov je výhodnejšie zaradiť ho do iného typu hydrokinezioterapie. Ak má pacient problémy s cvičením na suchu pre nedostatočnú koordináciu a uvedomovanie si tela, výcvik plávania by bol pre neho mimoriadne  náročný. V prípade, že fyzioterapeut nemá dostatok času naučiť ho správnemu a bezpečnému spôsobu plávania, je lepšie nezaraďovať  plávanie do liečebného plánu.

Výcvik sa začína až po vyšetrení pacienta na suchu a dôkladnom zhodnotení jeho  plaveckých schopností.

Ak je pacient začiatočník, sú štyri základné pravidlá, ktorými sa treba riadiť:

  • - Poloha na chrbte je ľahšia z dôvodu kontroly dýchania – prístup vzduchu je konštantný.
  • - Pohyby, ktoré sú bližšie k strednej čiare, sú ľahšie ako pohyby vzdialenejšie.
  • - Je ľahšie zvládnuť obojstranne symetrické pohyby ako asymetrické pohyby.
  • - Pohyby, pri ktorých sú po celý čas končatiny a trup ponorené vo vode, sú ľahšie ako pohyby, pri ktorých sa končatiny z vody dvíhajú.

Plávanie je špecifická aktivita, ktorú sa musí pacient naučiť. Výcvik postihnutých je takisto špecifický. Začína sa tým, že pacient musí vedieť a udržať vo vode takú polohu, ktorá zabezpečuje bezpečné dýchanie. Až potom sa vyučujú plavecké tempá. Pri výučbe zdravých jedincov je to naopak – najskôr sa učia tempá pri zadržanom dychu, a až keď je zvládnutá činnosť – súhra končatín – koordinuje sa dýchanie s tempami. Pri  rozhodovaní o výbere spôsobu plávania sa vychádza zo stupňa svalovej slabosti, spôsobu plávania, obmedzenia rozsahu pohybu, posturálnej deviácie a dysfunkcie motorickej kontroly. Fyzioterapeut skúsený v plaveckom výcviku má rozhodnúť, ktoré plavecké spôsoby sú na dosiahnutie liečebného cieľa najvhodnejšie.

Plavecký štýl sa modifikuje, ak pacient nie je schopný zvládnuť klasický spôsob pre obmedzenie rozsahu pohybu, nedostatočnú motorickú  kontrolu alebo koordináciu a ak správne plávanie tradičným spôsobom vyvoláva vzostup bolesti alebo dysfunkciu. To  sa zistí pri úvodnej evaluácii.
Na začiatku treba naučiť pacienta bezpečne vstupovať a vystupovať z bazéna. V prípade potreby sa využívajú príslušné zariadenia alebo mu pomáha terapeut ručne. Ďalej treba zhodnotiť, do akej miery je prispôsobený vodnému prostrediu – mentálne i fyzicky, či sa vie vo vode pohybovať, ponoriť tvár, fúkať do vody atď. Potom sa vyskúša rytmické dýchanie so striedavým ponáraním tváre. Učí sa základné návyky, t. j. splývať na bruchu i na chrbte, vrátiť sa do vertikálnej polohy a bezpečne sa v nej udržať, obracať sa v ľahu z polohy na chrbte do polohy na bruchu a opačne. Všetci pacienti by sa mali naučiť  vertikálnu a laterálnu rotáciu v záujme ich bezpečnosti.

Rozoznávajú sa štyri tradičné plavecké spôsoby

  • prsia,
  • kraul,
  • znak
  • delfín.

Pri všetkých sa izometricky posilňuje svalstvo trupu a dynamicky svalstvo končatín. Ak sa pri úvodnej evaluácii zistí, že plávanie tradičným spôsobom je nevhodné, napr. pre vzostup bolesti, plavecký štýl sa modifikuje.
Za základný plavecký spôsob sa pokladá tzv. bazálny spôsob. Je to plávanie na chrbate. Horné končatiny vytvárajú osmičkový pohyb, ktorý sa skladá z pronácie a extenzie zápästia pri abdukcii a vnútornej rotácii hornej končatiny – čím sa tlačí voda laterálne. Potom supinuje a flektuje zápästie do neutrálnej polohy pri addukcii a vonkajšej rotácii hornej končatiny smerom k neutrálnej polohe, čím sa tlačí voda mediálne a kaudálne. Dolné končatiny vytvárajú pohyb ako pri znaku. Pohyb po hladine pri tomto spôsobe nie je plynulý.

O niečo náročnejšie je plávanie na chrbate, pri ktorom sa horné končatiny pohybujú ako pri obojručnom znaku a dolné ako pri prsiach – tzv. elementárny znak. Obidva tieto spôsoby stabilizujú trup, pôsobia relaxačne a zmierňujú bolesť. Pre pacientov, ktorí netolerujú spinálnu extenziu a rotáciu a nie sú schopní zvládnuť prsia a kraul v neutrálnej polohe, je výhodné aj plávanie so snorkelom a maskou.
V hierarchii náročnosti predstavuje ďalší stupeň plávanie so snorkelom a maskou.    Pri tomto spôsobe ide o asymetrickú činnosť dolných končatín a symetrickú činnosť horných končatín. Pohyb horných končatín je podobný ako pri štýle prsia, pohyb  dolných končatín ako pri kraule.

Kĺzanie pri plávaní so snorkelom nie je pravidelné. Pri  potrebe oddychovať je možné kĺzať s extendovanými kĺbmi a kolenami, členky sú v plantárnej flexii. Horné končatiny sú vo  flexii nad hlavou 15 – 20 cm pod povrchom vody, ruky sú pri sebe s dlaňami obrátenými dolu. Okrem liečebných prínosov predchádzajúceho spôsobu tu dochádza i ku kontrole dýchania. Pri použití snorkelu musí byť pacient schopný vyfúknuť z neho vodu (čo pri zníženej vitálnej kapacite môže  spôsobovať problém), alebo sa musí naučiť vytiahnuť snorkel z úst a otočiť sa na chrbát, aby mohol voľne dýchať.

Tento spôsob plávania je ľahký pre pacientov za predpokladu, že sa naučia správne  používať masku a snorkel. Je výhodný najmä pre pacientov, ktorí netolerujú spinálnu  extenziu a rotáciu a nemajú dostatočnú silu na stabilizovanie trupu, aby zvládli  prsia a kraul v neutrálnej polohe chrbtice. Je vhodný aj pre pacientov, ktorí nemajú  dostatočnú motorickú kontrolu na zabezpečenie dýchacej techniky pri štýle prsia a kraul.
Ak má napríklad pacient bolesti pri záklone hlavy a sťažuje sa na bolesti pri plávaní štýlom kraul, musí sa naučiť dýchať pri stabilizovanej chrbtici a vyvarovať sa jej extenzie. Ak sa mu to nedarí, môže prejsť na plávanie so snorkelom.

Pri plaveckom spôsobe znak sa zmenšujú fyziologické zakrivenia chrbtice, v silovej  fáze však vzniká rotácia tela smerom k záberovej hornej končatine, čo nemusí každý pacient tolerovať. Pacient si potrebuje dobre uvedomovať telo a musí mať dostatočnú silu na stabilizáciu  trupu pri rotáciách a extenzných silách. Zároveň je potrebné mať dostatočný rozsah pohybu  v pleciach.
Pacienti s postihnutím pleca, napr. po úraze, nemusia tolerovať repetitívne rezistované pohyby nad hlavou. Dobré uvedomovanie si tela je potrebné aj pre kontrolu priamočiareho plávania.

Pri plávaní na boku je pohyb horných a dolných končatín asymetrický, hlava sa drží  tak, aby sa nos a ústa držali nad vodou. Plavecký spôsob na boku je ťažší, pretože  všetky štyri končatiny majú odlišný pohyb. Kop pri tomto spôsobe môže byť ťažký pre pacientov, ktorí netolerujú laterálnu flexiu chrbtice. Je potrebné dobre si uvedomiť telo, aby sa udržala správna poloha trupu a koordinovali pohyby horných a dolných končatín.

Výhodou plávania na boku je posilňovanie a aktívny strečing horných a dolných končatín, podpora nezávislej činnosti obidvoch strán tela, predĺženie trupu na nižšej strane a vytrvalostný tréning. Štýl prsia môže byť nepríjemný pre pacientov s bolesťami v šiji a v krížoch, pretože   spôsobuje  extenziu v uvedených  oblastiach. Štýl môže byť modifikovaný s použitím masky a snorkelu, aby sa znížila záťaž na šiju, chrbát a plecia s dýchacou  technikou. Môže však byť nepríjemný aj pri postihnutí pleca, ak nie sú tolerované repetitívne rezistované pohyby.

Tento štýl vyžaduje dobrú koordináciu, čo môže byť náročné pre pacientov, ktorí s ním nemali predchádzajúce  skúsenosti. Rovnako je potrebné dobré uvedomovanie si tela a silná stabilizácia trupu najmä pri extenzných silách. Výhodou tohto spôsobu plávania je posilňovanie a aktívny strečing horných a dolných končatín, stabilizácia trupu, vytrvalostný tréning a kontrola dýchania.

Kraul môže byť nepríjemný pre pacientov s postihnutím šije, ktorí netolerujú extenziu ani rotáciu chrbtice, a pre pacientov s postihnutím pleca, ktorí netolerujú repetitívne pohyby nad hlavou alebo ktorí nemajú úplnú extenziu – flexiu alebo vnútornú rotáciu. Tento štýl môže byť modifikovaný s použitím masky a snorkelu, čím sa zníži záťaž  chrbta, šije a pliec s dýchacou  technikou. Pri tomto spôsobe plávania je potrebné mať dobré uvedomovanie si tela a silu na stabilizáciu hrudníka, najmä pri rotácii a extenzných silách. Výhodou tohto spôsobu je rozsah pohybu horných končatín a aktívny strečing, posilňovanie dolných končatín, nezávislá činnosť obidvoch strán tela, stabilizácia trupu, kontrola dychu a vytrvalostný tréning.

Plávanie predstavuje celkom nový stupeň a spôsob nervovosvalovej koordinácie,  neporovnateľný s bežnými lokomočnými pohybmi na suchu. Preto treba vypracovať pre každý spôsob plávania príslušný  pohybový stereotyp. Na skĺbenie správneho pohybu jednotlivých častí tela sa často používa plávanie na  dlhé  vzdialenosti, čomu sa hovorí vyplávanie.
Výhodným doplnením plávania sú plavecké hry s pomôckami, ktoré poskytujú široké  možnosti využitia. S dvoma plávacími kolesami sú napr. možné spinálne cvičenia. Zlepšenie funkcie pri cvičení vo vode sa dosahuje bez bolesti a zábavnejším  spôsobom, zdravotný stav sa zlepšuje zdanlivo bez väčšej námahy.

Prof. Čelko, prof. Gúth

004 rehabilitácia stvavcov  bolesť 50

Rehabilitácia stavcov

Vyliečiť zlomeninu u našich vzdelanejších i nie tak vzdialených predkov znamenalo prežiť. „Vzhľadom ku každodennej potrebe realizácie značného množstva pohybu“ dochádzalo u našich predchodcov určite relatívne k menšiemu počtu zlomenín. Totiž koordinácia ich svalového aparátu musela byť u takého cromaňanca (homo sapiens…)podstatne lepšia, ako u súčasného človeka (homo sapiens „compiuterenzis“) „odkázaného“ na zarábanie si sedením „na zadku“ pri počítači. Keď však v tej ďalekej minulosti došlo ku zlomenine pri boji o prežitie, musela byť fraktúra určite „poriadna“. Práve vtedy nastupovala bolesť, ako zásadný symptóm smerujúci k imobilizácii zlomeného úseku. Naši predchodcovia takto prišli určite veľmi skoro na to, že zlomená, nehýbajúca sa končatina, sa podstatne lepšie zhojí, ako končatina v pohybe. V staroveku máme už rukolapné dôkazy, keď sa na múmiach vyskytujú dlahy imobilizujúce zlomenú končatinu, protézy amputovaných častí, alebo zlaté mostíky v ústach. Dokonca aj najznámejšia múmia mladučkého Tutanchamóna mala zle zhojenú zlomeninu dolnej končatiny. Každodenný život, ale predovšetkým vojnové udalosti – najmä tie posledné dve vojny, prinášali so sebou množstvo zranení spojených so zlomeninou. Chirurgické riešenie spočívalo v repozícii, imobilizácii a v niektorých prípadoch následnej rehabilitácii. Že sa to dá dotiahnuť až k vrcholu môže byť príkladom špecializovaný komplex zariadení pre nemeckých vojakov v komplexe Berlin Buch s obrovskými priestormi pre chirurgiu i rehabilitáciu. „Veď vojačik nato, aby mohol byť zabíjaný a aby mohol zabíjať, musel byť predsa dobre pohyblivý…“. Konzervatívne riešenie sadrovou dlahou bolo teda asi najčastejší spôsob napomáhania urýchleniu hojenia zlomeniny vo vyhovujúcej pozícii. Až podstatne neskôr sa pridali extenčné mechanizmy s ťahom závažím cez kladku na dolné končatiny alebo krčnú chrbticu. Sám si pamätám, že keď sme prišli pred 40-timi rokmi ako študenti na chirurgickú kliniku prezentovali nám novinku: osteosyntézu klincami, alebo dlahami systémom Poldy Kladno. Bolo to čosi mimoriadne, nové. Keď vyvinuli nehrdzavejúcu, nedráždivú, nemagnetujúcu oceľ, otvorili sa medicíne nečakané ďalekosiahlych liečebné možnosti. Z nášho pohľadu – pohľadu rehabilitácie, sa kvalita liečby niekoľkonásobne zlepšila. Od sadrového fixovania a kľudového režimu sme mohli temer zo dňa na deň prejsť k aktivite. Tá znamenala odstránenie preležanín, tromboflebít, zápalu pľúc, negatívnej dusíkovej bilancie … – čo všetko, najmä u starších pacientov, znamenalo temer istú smrť. Ale aj u mladších sa zlepšila kvalita funkčných výstupov: zriedkavo sa dnes už stretáme s osteoporózou, neupraviteľnými flekčnými alebo extenčnými koraktúrami, koordinačnými poruchami a pod.. Pacienta so zlomeninou, riešenou osteosyntézou je proste radosť rehabilitovať. A tak sa nebojme, „vstupujeme do tejto hry“ aktívne čím skôr a na každom mieste!

prof. Gúth