Metodika B. Bobathovej

Bobathovský koncept pohybovej reedukácie hemiparézy sa zrodil z neúnavného klinického pozorovania a konfrontácie s modernými neurofyziologickými poznatka­mi. Vychádza pritom z troch základných predpokladov:

  1. Pohybová porucha je spôsobená uvoľnením vývojovo nižších tonických re­flexov spod kontroly nadriadených moz­gových centier, čím sa znemožňuje uplatnenie vyšších posturálnych reakcií, ktoré sú nevyhnutné pre vôľový pohyb. Z tohto postulátu vyplývajú pre pohybovú reedukáciu tieto závery: inhibovať vývojovo nižšie pohybové reflexy a facilitovať vyššie posturálne reakcie.
  1. Kľúčom k ovplyvneniu celkového
    motorického prejavu je posturálny systém. Vypracovaním kvalitných posturálnych re­akcií sa zlepší cielený pohyb.
  1. Centrálne riadenie motoriky je možné pozitívne ovplyvniť z periférie. Vhodná proprioceptívna aferentácia prekliesni cestu normálnemu toku vzruchov centrálnym motoneurónom.

Inhibičné polohy

Prvým cieľom liečby je získanie kontroly nad spastickými vzorcami. Dosiahneme to tlmením abnormálnych reflexov pro­stredníctvom inhibičných polôh. Ak sa spastický segment uvedie do vhodnej inhi-bičnej polohy, po chvíli sa svalové napätie zmierni. Býva to poloha spravidla presne opačná, než je tá, ktorú zaujíma segment spontánne pod vplyvom spastického ťahu. Je to možné vďaka priaznivej proprioceptívnej aferentácii, ktorá ovplyvní centrálne okruhy riadenia motoriky a utlmí hyperaktívny napínací reflex. Nájdenie inhi-bičnej polohy si vyžaduje istú skúsenosť a empatiu terapeuta. Obdobie relaxácie spočiatku netrvá dlho, ale opakovaním sa predlžuje.

Najdôležitejšie inhibičnépolohy sú uvedené v nasledujúcom prehľade:

fiexia hlavy – inhibuje hyperaktivitu exten-zorov trupu a HK, účinok na DK je opačný

extenzia hlavy – facilituje extenziu os­tatných častí tela

ruka za chrbát – inhibuje flekčnú spasticitu HK

vonkajšia rotácia pleca – inhibuje flexiu HK

šikmá extenzia pleca dozadu – inhibuje flexiu krku, ramien a rúk

abdukcia pleca – inhibuje hyperabdukciu stehna

elevácia pleca – facilituje extenziu trupu a bedier

lateroflexia trupu – facilituje flexiu kontra-laterálneho bedra

vonkajšia rotácia a extenzia bedra – faci­lituje abdukciu a dorzálnu flexiu ruky

fiexia a abdukcia bedra – facilituje flexory trupu

extenzia prstov nohy – inibuje spasticitu extenzorov DK a facilituje flexory trupu

rotácia trupu medzi lopatkami a panvou – inhibuje spasticitu flexorov aj extenzorov trupu

extenzia hrudnej chrbtice – inhibuje flexiu bedier a flexorovú synergiu pliec

tlak dlaňou na sternum – facilituje flexiu trupu

zaťaženie koreňa dlane – facilituje exten­ziu HK

Kľúčové body

Niektoré segmenty tela majú zvláštnu dôležitosť z hľadiska ich vplyvu na roz­loženie spasticity. Ich vhodným ovplyv­nením sa dá dosiahnuť zníženie svalového napätia aj na vzdialenejších pohybových segmentoch. Tieto tzv. kľúčové body sú umiestnené zväčša proximálne v blízkosti telovej osi a patria sem: hlava, šija, ramenné pletence, trup a panvové pletence. Z distálne umiestnených kľúčových bodov majú pre pohybovú reedukáciu najväčší význam zápästie, prsty na ruke, členok a palec na nohe.

Facilitácia

Vo chvíli, keď sa dosiahne zníženie sva­lového napätia, treba aktívne facilitovať vyššie posturálne reakcie a pohybové vzory. Táto facilitácia má postupovať v ontolo­gickom slede, tak ako je známy z motor­ického vývoja zdravého dieťaťa. Postihnuté končatiny treba systematicky pripravovať na ich správnu funkciu. Problémom hemiparetika nie je nedostatok svalovej sily, ale neschopnosť nasmerovať tok vzruchov do príslušných svalov tak, aby došlo ku koordinovanému pohybu. Pohy­bové vzorce hemiparetika sú chudobné a je ich málo. Správne ovplyvnenie svalového tonusu v každej novej pohybovej či polohovej situácii je možné len na základe skúsenosti. Terapeut musí byť dobrým kineziológom a znalcom ontogenézy pohybu. Pacientovi musí umožniť precítiť maximum fyziologického pohybu. Proces uvedomenia si pohybu je pre pacientovu reedukáciu nenahraditeľný. Chorí s poškodeným sva­lovým tonusom majú rôzne nedokonalé náhradné súhyby, ktoré im znemožňujú precítiť správny pohyb a nemôžu sa ho sami naučiť.

Pohybová reedukáciu hemiparézy

Práca Bobathovej s hemiparetikom sa fe-nomeno logicky dá popísať ako sústavné uvádzanie pohybových segmentov do žiadúcej polohy jemným postrkovaním, chvením a potriasaním, poklepávaním trupu a koreňových častí končatín pri súčasnej fixácii niektorých segmentov v inhibiínom vzorci. Pacient postupne nacvičuje pohybové sledy, ktoré ho pripra­vujú na opätovný pohyb proti gravitácii. Se­lektívny pohyb hornej a dolnej končatiny závisí od schopnosti pacienta kontrolovať svoj trup. Bez stabilného zakotvenia kmeňových svalov sa dajú pohyby končatín vykonávať len primitívnymi vývojovo včasnými stereotypmi.

Postup pohybovej reedukácie má relatívne pevné zákonitosti, ktoré odhalila a rozpra­covala Bobathová a jej nasledovníci. Hlavným cieľom je dosiahnutie čo najvyššej možnej kvality pohybu. Postupuje sa od jednoduchého k zložitému, od centra k periférii, od horizontálnej polohy k ver­tikálnej. Následnosť jednotlivých reedu-kačných aktivít je pevne daná logikou spastického poškodenia a motorickej ob­novy. Vynechanie niektorej z nadväzujúcich reedukačných aktivít sa neskôr odrazí na nižšej výslednej kvalite pohybu. Reedukačné aktivity sa musia vy­konávať pomaly a dôkladne, pacient nesmie pri nich vynakladať nadmerné úsilie, lebo by sa mohli aktivovať nežiadúce asociované reakcie a patologické synergie.

Rehabilitačné ošetrovanie

Mozgové poškodenie sa nevyznačuje len zhoršenou pohyblivosťou, ale aj zhoršeným vzťahom chorého k okoliu a k vlastnému telu, zapríčineným súčasnou poruchou sen­zitívnych dráh. Hemiparetik potrebuje priateľské a povzbudivé okolie, ktoré mu dodáva odvahu k telesnej a duševnej akti­vite. Od začiatku ochorenia ho treba viesť k čo najväčšej samostatnosti pri výkone svo­jich potrieb. Akákoľvek pomoc inej osoby má byť len asistenciou v potrebnej miere. Sprievodná porucha fatických funkcií sťažuje proces dorozumievania s pacientom a podlamuje jeho sebavedomie. Afázia si vyžaduje odbornú starostlivosť rečového terapeuta. Zo strany opatrovateľov sa vyža­duje láskavé posmeľovanie a trpezlivosť.

Ošetrovanie pacienta začína už jeho uložením na posteľ, ktorá má byť dosta­točne priestranná, rovná a tvrdá. Väčšina pacientov má po príhode ťažkosti s otáčaním hlavy na stranu hemiparézy, viac alebo menej zanedbávajú tento hemipries-tor, vrátane ochrnutej polovice svojho tela. Proti tomuto syndrómu neglekcie treba od začiatku aktívne bojovať. Preto je veľmi dôležité povzbudzovať pacienta, aby otáčal hlavu na poškodenú stranu a nadväzoval zrakový kontakt s okolím. Všetky predmety, ktoré môžu upútavať pacientovu pozornosť (napríklad okno, dvere, stolička pre hosťa, nočný stolík, televízor) majú byť umiest­nené na strane parézy. Správne usporia­danie pacientovej izby ukazuje obrázok 3. Ošetrovateľský personál, terapeuti, lekári i návštevníci pristupujú k pacientovi vždy z jeho paretickej strany. Každá pomoc, ktorá sa pacientovi poskytuje (napríklad kŕmenie, podanie misy, cvičenie), prichádza z pare­tickej strany. Pravidelnú starostlivosť treba venovať pacientovej diéte, hygiene ústnej dutiny a vyprázdňovacím funkciám.

Polohovanie

Častá zmena polohy pacienta na posteli prispieva k zníženiu spasticity, k zlepšeniu pohyblivosti a prekrvenia končatín a za­braňuje vzniku preležanín a svalových kontraktúr. Polohu pacienta treba meniť aspoň raz za 2 – 3 hodiny. Pacienta treba postupne navykať na všetky prípustné polohy, ktoré umožňujú jeho prirodzené telesné danosti.