Bobathovský koncept pohybovej reedukácie hemiparézy sa zrodil z neúnavného klinického pozorovania a konfrontácie s modernými neurofyziologickými poznatkami. Vychádza pritom z troch základných predpokladov:
- Pohybová porucha je spôsobená uvoľnením vývojovo nižších tonických reflexov spod kontroly nadriadených mozgových centier, čím sa znemožňuje uplatnenie vyšších posturálnych reakcií, ktoré sú nevyhnutné pre vôľový pohyb. Z tohto postulátu vyplývajú pre pohybovú reedukáciu tieto závery: inhibovať vývojovo nižšie pohybové reflexy a facilitovať vyššie posturálne reakcie.
- Kľúčom k ovplyvneniu celkového
motorického prejavu je posturálny systém. Vypracovaním kvalitných posturálnych reakcií sa zlepší cielený pohyb.
- Centrálne riadenie motoriky je možné pozitívne ovplyvniť z periférie. Vhodná proprioceptívna aferentácia prekliesni cestu normálnemu toku vzruchov centrálnym motoneurónom.
Inhibičné polohy
Prvým cieľom liečby je získanie kontroly nad spastickými vzorcami. Dosiahneme to tlmením abnormálnych reflexov prostredníctvom inhibičných polôh. Ak sa spastický segment uvedie do vhodnej inhi-bičnej polohy, po chvíli sa svalové napätie zmierni. Býva to poloha spravidla presne opačná, než je tá, ktorú zaujíma segment spontánne pod vplyvom spastického ťahu. Je to možné vďaka priaznivej proprioceptívnej aferentácii, ktorá ovplyvní centrálne okruhy riadenia motoriky a utlmí hyperaktívny napínací reflex. Nájdenie inhi-bičnej polohy si vyžaduje istú skúsenosť a empatiu terapeuta. Obdobie relaxácie spočiatku netrvá dlho, ale opakovaním sa predlžuje.
Najdôležitejšie inhibičnépolohy sú uvedené v nasledujúcom prehľade:
fiexia hlavy – inhibuje hyperaktivitu exten-zorov trupu a HK, účinok na DK je opačný
extenzia hlavy – facilituje extenziu ostatných častí tela
ruka za chrbát – inhibuje flekčnú spasticitu HK
vonkajšia rotácia pleca – inhibuje flexiu HK
šikmá extenzia pleca dozadu – inhibuje flexiu krku, ramien a rúk
abdukcia pleca – inhibuje hyperabdukciu stehna
elevácia pleca – facilituje extenziu trupu a bedier
lateroflexia trupu – facilituje flexiu kontra-laterálneho bedra
vonkajšia rotácia a extenzia bedra – facilituje abdukciu a dorzálnu flexiu ruky
fiexia a abdukcia bedra – facilituje flexory trupu
extenzia prstov nohy – inibuje spasticitu extenzorov DK a facilituje flexory trupu
rotácia trupu medzi lopatkami a panvou – inhibuje spasticitu flexorov aj extenzorov trupu
extenzia hrudnej chrbtice – inhibuje flexiu bedier a flexorovú synergiu pliec
tlak dlaňou na sternum – facilituje flexiu trupu
zaťaženie koreňa dlane – facilituje extenziu HK
Kľúčové body
Niektoré segmenty tela majú zvláštnu dôležitosť z hľadiska ich vplyvu na rozloženie spasticity. Ich vhodným ovplyvnením sa dá dosiahnuť zníženie svalového napätia aj na vzdialenejších pohybových segmentoch. Tieto tzv. kľúčové body sú umiestnené zväčša proximálne v blízkosti telovej osi a patria sem: hlava, šija, ramenné pletence, trup a panvové pletence. Z distálne umiestnených kľúčových bodov majú pre pohybovú reedukáciu najväčší význam zápästie, prsty na ruke, členok a palec na nohe.
Facilitácia
Vo chvíli, keď sa dosiahne zníženie svalového napätia, treba aktívne facilitovať vyššie posturálne reakcie a pohybové vzory. Táto facilitácia má postupovať v ontologickom slede, tak ako je známy z motorického vývoja zdravého dieťaťa. Postihnuté končatiny treba systematicky pripravovať na ich správnu funkciu. Problémom hemiparetika nie je nedostatok svalovej sily, ale neschopnosť nasmerovať tok vzruchov do príslušných svalov tak, aby došlo ku koordinovanému pohybu. Pohybové vzorce hemiparetika sú chudobné a je ich málo. Správne ovplyvnenie svalového tonusu v každej novej pohybovej či polohovej situácii je možné len na základe skúsenosti. Terapeut musí byť dobrým kineziológom a znalcom ontogenézy pohybu. Pacientovi musí umožniť precítiť maximum fyziologického pohybu. Proces uvedomenia si pohybu je pre pacientovu reedukáciu nenahraditeľný. Chorí s poškodeným svalovým tonusom majú rôzne nedokonalé náhradné súhyby, ktoré im znemožňujú precítiť správny pohyb a nemôžu sa ho sami naučiť.
Pohybová reedukáciu hemiparézy
Práca Bobathovej s hemiparetikom sa fe-nomeno logicky dá popísať ako sústavné uvádzanie pohybových segmentov do žiadúcej polohy jemným postrkovaním, chvením a potriasaním, poklepávaním trupu a koreňových častí končatín pri súčasnej fixácii niektorých segmentov v inhibiínom vzorci. Pacient postupne nacvičuje pohybové sledy, ktoré ho pripravujú na opätovný pohyb proti gravitácii. Selektívny pohyb hornej a dolnej končatiny závisí od schopnosti pacienta kontrolovať svoj trup. Bez stabilného zakotvenia kmeňových svalov sa dajú pohyby končatín vykonávať len primitívnymi vývojovo včasnými stereotypmi.
Postup pohybovej reedukácie má relatívne pevné zákonitosti, ktoré odhalila a rozpracovala Bobathová a jej nasledovníci. Hlavným cieľom je dosiahnutie čo najvyššej možnej kvality pohybu. Postupuje sa od jednoduchého k zložitému, od centra k periférii, od horizontálnej polohy k vertikálnej. Následnosť jednotlivých reedu-kačných aktivít je pevne daná logikou spastického poškodenia a motorickej obnovy. Vynechanie niektorej z nadväzujúcich reedukačných aktivít sa neskôr odrazí na nižšej výslednej kvalite pohybu. Reedukačné aktivity sa musia vykonávať pomaly a dôkladne, pacient nesmie pri nich vynakladať nadmerné úsilie, lebo by sa mohli aktivovať nežiadúce asociované reakcie a patologické synergie.
Rehabilitačné ošetrovanie
Mozgové poškodenie sa nevyznačuje len zhoršenou pohyblivosťou, ale aj zhoršeným vzťahom chorého k okoliu a k vlastnému telu, zapríčineným súčasnou poruchou senzitívnych dráh. Hemiparetik potrebuje priateľské a povzbudivé okolie, ktoré mu dodáva odvahu k telesnej a duševnej aktivite. Od začiatku ochorenia ho treba viesť k čo najväčšej samostatnosti pri výkone svojich potrieb. Akákoľvek pomoc inej osoby má byť len asistenciou v potrebnej miere. Sprievodná porucha fatických funkcií sťažuje proces dorozumievania s pacientom a podlamuje jeho sebavedomie. Afázia si vyžaduje odbornú starostlivosť rečového terapeuta. Zo strany opatrovateľov sa vyžaduje láskavé posmeľovanie a trpezlivosť.
Ošetrovanie pacienta začína už jeho uložením na posteľ, ktorá má byť dostatočne priestranná, rovná a tvrdá. Väčšina pacientov má po príhode ťažkosti s otáčaním hlavy na stranu hemiparézy, viac alebo menej zanedbávajú tento hemipries-tor, vrátane ochrnutej polovice svojho tela. Proti tomuto syndrómu neglekcie treba od začiatku aktívne bojovať. Preto je veľmi dôležité povzbudzovať pacienta, aby otáčal hlavu na poškodenú stranu a nadväzoval zrakový kontakt s okolím. Všetky predmety, ktoré môžu upútavať pacientovu pozornosť (napríklad okno, dvere, stolička pre hosťa, nočný stolík, televízor) majú byť umiestnené na strane parézy. Správne usporiadanie pacientovej izby ukazuje obrázok 3. Ošetrovateľský personál, terapeuti, lekári i návštevníci pristupujú k pacientovi vždy z jeho paretickej strany. Každá pomoc, ktorá sa pacientovi poskytuje (napríklad kŕmenie, podanie misy, cvičenie), prichádza z paretickej strany. Pravidelnú starostlivosť treba venovať pacientovej diéte, hygiene ústnej dutiny a vyprázdňovacím funkciám.
Polohovanie
Častá zmena polohy pacienta na posteli prispieva k zníženiu spasticity, k zlepšeniu pohyblivosti a prekrvenia končatín a zabraňuje vzniku preležanín a svalových kontraktúr. Polohu pacienta treba meniť aspoň raz za 2 – 3 hodiny. Pacienta treba postupne navykať na všetky prípustné polohy, ktoré umožňujú jeho prirodzené telesné danosti.
prof. Gúth